DEVENIR HÔPITAL OU STRUCTURE DE SANTÉ PROMOTEUR DE SANTÉ : QUELS AVANTAGES?

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1 DEVENIR HÔPITAL OU STRUCTURE DE SANTÉ PROMOTEUR DE SANTÉ : QUELS AVANTAGES? H Actes du séminaire 13 novembre 2014 Ministère de la Santé, Paris

2 SOMMAIRE Ouverture de la journée 4 Thanh LE LUONG Directrice générale de l Inpes HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE 6 Qu est-ce qu un hôpital ou une structure de santé promoteur de santé? 7 François MARTIN Praticien hospitalier, médecin de santé publique, centre hospitalier de Dreux Améliorer la qualité de vie des usagers 12 François MARTIN Praticien hospitalier, médecin de santé publique, centre hospitalier de Dreux Claude RAMBAUD Vice-présidente, Collectif interassociatif sur la santé Développer un milieu de travail favorable à la santé 18 Éliane FAGUAIS Référente territoriale «Éducation pour la santé et éducation thérapeutique», groupement de coopération sanitaire «Accompagner et soigner ensemble dans le Bessin Pré-bocage» Aurélie LAUNAY Référente territoriale «Éducation pour la santé et éducation thérapeutique», centre hospitalier de Lisieux Véronique GHADI Chef de projet, Haute Autorité de santé Coopérer avec la communauté et le territoire 25 Catherine GERMAN-LABAUME Responsable du Service observatoire et promotion de la santé du pays de Martigues, chef de projet «Atelier Santé-Ville et contrat local de santé» Odile SARLEGNA Chargée des actions de santé publique, centre hospitalier de Martigues Caroline NAVARRE Conseillère municipale déléguée à la prévention et à la santé publique, ville de Montpellier, membre du Réseau français des villes-santé de l OMS Prendre en compte l environnement 30 Virginie VALENTIN Secrétaire générale, CHU de Bordeaux Olivier TOMA Président, Comité pour le développement durable en santé 2 DEVENIR HÔPITAL OU STRUCTURE DE SANTÉ PROMOTEUR DE SANTÉ : QUELS AVANTAGES?

3 FAVORISER LA PROMOTION DE LA SANTÉ EN MILIEU DE SOINS : DE LA DÉMARCHE LOCALE À L APPROCHE GLOBALE 36 Quelle place pour la promotion de la santé dans la future loi de santé? 37 Marie-Christine FAVROT Conseillère médicale auprès du directeur général de la Santé Comment devenir hôpital ou structure de santé promoteur de santé? Quels sont les freins et leviers? 40 Table ronde Réseau international et Réseau national des hôpitaux et structures de santé promoteurs de santé : quels rôles? 49 Paule DEUTSCH Directrice, Direction de l animation des territoires et des réseaux, Inpes Laurence BENTZ Praticien hospitalier, Département de santé publique, CHU de Nice Clôture de la journée 55 Félix FAUCON Adjoint au directeur général de l Offre de soins 3

4 OUVERTURE DE LA JOURNÉE Thanh LE LUONG Directrice générale de l Institut national de prévention et d éducation pour la santé (Inpes) 1 Mesdames et Messieurs, Je suis très heureuse de voir l auditorium aussi rempli pour le premier séminaire national des hôpitaux et structures de santé promoteurs de santé. Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont accepté notre invitation à présenter leurs pratiques et analyses, notamment M me Marie- Christine Favrot, conseillère médicale auprès du directeur général de la Santé, et M. Félix Faucon, adjoint au directeur général de l Offre de soins. Je remercie également le ministère de la Santé de nous avoir accueillis dans ses locaux, ainsi que les équipes de l Institut national de prévention et d éducation pour la santé qui ont permis la tenue de ce séminaire. Thanh LE LUONG L Inpes est le coordonnateur du Réseau français des hôpitaux et structures de santé promoteurs de santé (HSPS). Autrefois, il s appelait «HPS» (Hôpitaux promoteurs de santé) ; depuis, le visage de l organisation des soins en France a changé et nous avons donc ajouté les structures de santé promotrices de santé. Ce rendez-vous vise à permettre à l ensemble des acteurs d échanger sur leurs pratiques. L Inpes est en effet particulièrement attaché à favoriser la promotion de la santé dans tous les milieux, y compris en milieu de soins. L OMS définit la promotion de la santé comme «le processus qui confère aux personnes le moyen d assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et de l améliorer». Ce processus inclut la promotion des modes de vie sains, ainsi que l amélioration des conditions de vie, des facteurs sociaux, économiques et environnementaux qui déterminent la santé. Qu en est-il de la promotion de la santé dans les établissements de soins? Une structure de santé promotrice de santé étend ses responsabilités au-delà de la lutte contre les maladies et promeut une approche globale de la santé. Cela signifie qu elle doit mener des actions spécifiques et développer des politiques globales pour améliorer la santé et le bien-être des usagers et de leurs proches, mais aussi du personnel de l établissement et de la communauté au sein de laquelle la structure de santé est implantée, tout en prenant en compte la préservation de l environnement. Usagers, professionnels de santé, communauté et environnement constituent ainsi les quatre piliers autour desquels s élabore la démarche globale de promotion de la santé en milieu de soins. Concrètement, il est nécessaire de mettre en place des actions d éducation pour la santé, de travailler en partenariat avec les autres acteurs de la santé pour assurer la continuité des soins, d améliorer les conditions de travail dans les structures de santé et de faciliter la participation des professionnels et des usagers aux décisions qui concernent leur santé. Développer la promotion de la santé en milieu curatif permet d améliorer à la fois les conditions de vie au sein de l établissement et la qualité des soins. Associer les usagers de l hôpital ainsi que les citoyens de la communauté leur permet d être en situation d empowerment par rapport à leur propre santé. Les hôpitaux et les structures de santé ont commencé à intégrer cette dimension dans leur pratique quotidienne, mais la promotion de la santé en milieu de soins reste encore insuffisamment développée en France, dans un contexte où nous pourrions attendre un continuum entre préventif et curatif, même si des actions de prévention sont menées dans la plupart des établissements. Pour favoriser le développement de cette démarche, un réseau international de structures de santé promotrices de santé a été créé, le Health Promoting Hospitals and Health Services (HPH). Ce réseau se décline en France sous la 4 DEVENIR HÔPITAL OU STRUCTURE DE SANTÉ PROMOTEUR DE SANTÉ : QUELS AVANTAGES?

5 forme du Réseau HSPS. Développer la promotion de la santé en milieu de soins et lui donner un cadre, telles sont les grandes missions que s est fixé ce réseau. Grâce à ce premier séminaire national, l Inpes et les membres du Réseau français HSPS souhaitent mieux faire connaître le concept des hôpitaux et structures de santé promoteurs de santé. À nous également de montrer quels sont les avantages, pour les établissements de soins, à mettre en place une démarche globale en privilégiant les approches transversales, en construisant des synergies d acteurs et en inscrivant l offre de soins dans un continuum de l hôpital jusqu à la communauté pour participer à l amélioration de la qualité des soins et de la santé de la population. Nous sommes déjà heureux de constater l intérêt que suscite le thème de ce séminaire et la diversité des participants, puisque sont rassemblés aujourd hui des représentants d usagers, des praticiens et des membres de direction de centres hospitaliers publics et privés mais aussi d autres structures de santé (centres de santé, maisons de santé et cabinet médicaux libéraux), des représentants d agences régionales de santé (ARS), des membres de réseaux de santé et de réseaux d hôpitaux, des personnels d administration centrale. Je suis convaincue que les présentations et les débats auxquels nous allons assister aujourd hui seront d une grande richesse. Cette journée s articulera autour de deux temps forts. La matinée sera consacrée à la présentation du concept et à sa mise en pratique autour de quatre piliers : usagers, professionnels de santé, communauté et environnement. La parole sera donnée à des professionnels investis dans le réseau, qui présenteront des pratiques de terrain innovantes, ainsi qu à des grands témoins institutionnels et associatifs, qui livreront leur analyse sur l intérêt de la promotion de la santé en milieu curatif. L après-midi consistera en un exposé des motivations et des moyens de développer la promotion de la santé dans les lieux de soins, de la démarche locale à la politique nationale. Il s agit en effet d un enjeu majeur de santé publique, avec des implications pour l ensemble des acteurs du domaine de la santé. Dès lors, se pose la question de la place qu occupera la promotion de la santé dans la future loi de santé, et c est un thème qui sera aussi abordé cet après-midi. Le projet de loi sera examiné au Parlement en Parmi tous les sujets dont va traiter cette nouvelle loi, il y en a un dont je voudrais également vous parler à cette occasion : il s agit de la création du futur Établissement pour la prévention, la veille et l intervention en santé publique. Ce nouvel établissement va changer le paysage de la santé publique en France. Il va regrouper trois agences existantes : l Institut de veille sanitaire (InVS) ; l Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) ; l Institut national de prévention et d éducation pour la santé (Inpes). Cet établissement permettra de doter la France d un véritable institut de santé publique, qui reprendra l ensemble des missions des agences existantes et dont la naissance est annoncée à ce jour pour le 1 er janvier Dans ce monde en mutation, il nous faut donc innover et nous remobiliser en permanence. Ce séminaire est là pour nous y aider. Je vous souhaite à tous une journée enrichissante et constructive au service de la promotion de la santé en milieu de soins. 1 Depuis le 15 décembre 2014, François Bourdillon, nommé préfigurateur du nouvel Établissement pour la prévention, la veille et l intervention en santé publique, est le nouveau directeur général par intérim de l Inpes. 5

6 HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE 6 DEVENIR HÔPITAL OU STRUCTURE DE SANTÉ PROMOTEUR DE SANTÉ : QUELS AVANTAGES?

7 MODÉRATEUR : PASCAL LEMIEUX Coordonnateur du Département prévention, promotion de la santé, éducation thérapeutique, Direction de la santé publique, agence régionale de santé de Basse-Normandie La matinée promet des échanges très riches, avec pour objectif de présenter le concept d hôpitaux et structures de santé promoteurs de santé. Ce dernier sera ensuite illustré par quatre exemples de pratiques de terrain, centrés sur chacun des piliers du Réseau HSPS : les actions en direction des usagers ; les actions en direction des professionnels ; les actions en direction de la communauté et du territoire ; les actions en direction de l environnement. Ces présentations seront suivies d une réaction à chaud, livrée par de grands témoins. Qu est-ce qu un hôpital ou une structure de santé promoteur de santé? FRANÇOIS MARTIN Praticien hospitalier, médecin de santé publique, centre hospitalier de Dreux Je remercie l Inpes d avoir pris l initiative de réactiver ce réseau et d organiser aujourd hui cette réunion dans un lieu symbolique. Je remercie M me la Directrice et les différents intervenants. Pendant mes 38 années de praticien hospitalier, j ai eu la chance de rencontrer des collaboratrices et collaborateurs qui se sont impliqués dans les stratégies d hôpitaux promoteurs de santé. Je pense en particulier à Isabelle Aujoulat, aujourd hui directrice de l Institut de santé publique à Bruxelles, à qui je dois beaucoup par rapport à ce que je vais vous présenter dans cet exposé sur le concept d hôpitaux et structures de santé promoteurs de santé. Par mon parcours de clinicien, pneumologue hospitalier confronté aux pathologies à pronostic vital (cancer bronchique) et aux maladies chroniques, mais aussi par mon activité de médecin de santé publique, j ai été amené à interroger les rôles et missions de l hôpital. Parler des concepts des hôpitaux promoteurs de santé suppose d abord la HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE 7

8 HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE maîtrise minimale (en termes de connaissances et de pratiques) du cadre organisationnel et réglementaire complexe des établissements de santé de notre pays ; c est donc aussi d une réflexion d équipe qu il s agit. On ne se situe pas dans un exercice solitaire, mais dans une réflexion collective sur la faisabilité, la transposabilité de concepts et de pratiques, voire des stratégies de projets à mettre en œuvre. La notion de «réorientation des services de santé» découle de la charte d Ottawa pour la promotion de la santé, adoptée par l OMS en Cette charte soulève la question de la prise en compte des déterminants de santé le plus en amont possible des pathologies. Concernant les déterminants sociaux de la santé, comme le rappelle le document OMS/Europe Santé , le cloisonnement entre le social et le sanitaire (institué par la loi de 1970) est sans doute un obstacle supplémentaire, propice au développement des inégalités sociales de santé. Sous l effet de la transition épidémiologique des maladies chroniques, les problématiques de santé revêtent aujourd hui de plus en plus une question de sens auquel seul le Réseau des hôpitaux promoteurs de santé répond (quel objectif de prise en charge pour les «healthy ill people»?, par exemple). En effet, la démarche portée par la charte d Ottawa relève d un concept définissant la santé aussi comme une ressource de la personne confrontée aux déterminants de santé, voire aux pathologies les plus graves. L objectif de la prise en charge de la personne est sa qualité de vie, et non seulement sa normativité biométrique. En France, dans un établissement de soins, la santé demeure encore aujourd hui le «silence des organes», comme la définissait le professeur René Leriche. Elle vise la restitution ad integrum d un organe ou d une fonction lésée à travers une optimisation biométrique. Les difficultés de mise en œuvre, voire d évaluation des programmes d éducation thérapeutique, témoignent de cette culture biomédicale (la finalité d un programme d éducation thérapeutique d un patient diabétique n est en effet pas que la normalisation de l hémoglobine glyquée ). La mise en œuvre d une unité transversale d éducation thérapeutique du patient (Utep) est vraisemblablement bien plus aisée dans un établissement ayant déjà la «culture» d un hôpital promoteur de santé. Les observations faites dans le cadre de l évaluation quadriennale des programmes d éducation thérapeutique autorisés seront contributives pour tester la faisabilité de la mise en œuvre de l éducation thérapeutique du patient (ETP) dans un système de santé encore centré sur le soin et la pathologie. L hôpital est conçu comme une organisation apprenante La charte de Budapest (1992) est un deuxième texte fondateur, qui redonne du sens à l exercice professionnel des praticiens de santé. Les principes de cette charte sont fondés sur une médecine humaniste, orientée vers le bien-être des patients. Des réflexions stratégiques sont proposées, prenant en compte les domaines managérial, communicationnel et médico-économique (rapport coût/efficacité). La charte de Vienne (1997) identifie les différentes stratégies permettant de construire un hôpital promoteur de santé. En outre, l hôpital est conçu comme une organisation apprenante dans la durée (processus), dans la diversité de ses professionnels, des usagers et de son environnement. 8 2 OMS. Bureau régional de l Europe. Santé Cadre politique et stratégie. Copenhague : OMS, 2013 : 219 p. En ligne : data/assets/pdf_file/0005/215258/health2020-long-fre.pdf [dernière consultation le 03/02/2015]. DEVENIR HÔPITAL OU STRUCTURE DE SANTÉ PROMOTEUR DE SANTÉ : QUELS AVANTAGES?

9 En effet, l une des caractéristiques d un hôpital promoteur de santé, c est qu il prend bien entendu en charge les patients qui lui sont adressés, mais qu il s intéresse aussi à la promotion de la santé des personnes qui y travaillent, aux habitants du territoire qu il dessert et à son environnement, dans un souci d interactivité. Nous sommes loin du plateau technique tiroir-caisse T2A que sont devenus nos hôpitaux! Une stratégie globale ACTIONS DÉVELOPPÉES EN DIRECTION DES USAGERS EN DIRECTION DES PROFESSIONNELS HSPS EN DIRECTION DE LA COMMUNAUTÉ EN DIRECTION DE L ENVIRONNEMENT Extrait du diaporama présenté par François Martin le 13/11/2014 L intérêt d une implication dans le Réseau des hôpitaux et structures de santé promoteurs de santé, c est aussi de contribuer à un outil de réflexion sur les missions, les évolutions, les adaptations des établissements de santé. Le réseau a produit, modélisé des pratiques organisationnelles particulièrement contributives sur les attentes et la place des usagers dans les établissements de santé, par exemple. Il faut donc réfléchir à la coproduction des usagers de l hôpital dans un projet de santé. En ouvrant les modèles biomédicaux à d autres stratégies, y compris éducative et psychosociale, un hôpital promoteur de santé peut agir sur l histoire, l évolutivité d une maladie. C est la raison pour laquelle la pathologie asthmatique voit sa prévalence d admission aux urgences diminuer de façon importante depuis quelques années. Cette évolution n est pas due à une thérapeutique biomédicale nouvelle, mais à une inclusion plus systématique des patients asthmatiques dans des démarches éducatives. L outil de modélisation représenté page 10, proposé par les hôpitaux promoteurs de santé, contribue à recentrer la finalité du soin hospitalier sur les véritables besoins des patients asthmatiques. HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE 9

10 HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE Outil de modélisation sur les besoins des patients asthmatiques Offre des soignants Pronostic vital (soins intensifs) Pronostic fonctionnel Qualité de vie échelles compliance éducation Prévention Primaire conseillère d environnement allergies pollutions... Attentes des patients asthmatiques Pronostic vital Surveillance fonctionnelle Qualité de vie (adhésion thérapeutique) Prévention Primaire F. Martin / États généraux de l asthme / Pour conclure, les réseaux HPH et HSPS reposent sur un modèle intégratif du système de santé visant à répondre aux problématiques conjointes et non antagoniques des patients et de la santé publique (telles que la problématique de la mise à disposition des médicaments de l hépatite C, particulièrement onéreux). Pour renouer avec l Antiquité, Hygie et Panacée en ont été les déesses (la première incarnant la médecine préventive et la seconde, la médecine curative). Leur juste équilibre est le seul moyen de maintenir à flot la barque fragile de notre système de santé. HPH : un modèle intégratif du soin à la promotion de la santé SOIN BIOMÉDICAL SOIN ÉDUCATIF Conception de la santé Finalité (restitution ad integrum) Moyen (ressource face à la maladie) Objet du soin Maladie Patient Objectif du soin Optimisation biométrique (guérison) «Faire de la santé un projet au lieu de la maladie un cauchemar» Améliorer la qualité de vie Place du patient Passif Acteur Temps de la maladie Durée de la maladie Organisation Environnement Déterminants de santé Pratique soignante Séquences Aiguë Cloisonnée Intra/Extraservice (curatif/ préventif, médical/social) Processus Chronique Transversale Transdisciplinaire, professionnelle Continuité santé/maladie «Pas la fonction de l hôpital» Prise en compte des déterminants de santé du bassin de vie Prestataire de services Individuelle F. Martin, La Santé de l homme, n 360 (juillet-août 2002) Empowerment (autonomisation face à la maladie) Individuelle et collective (groupe) 10 DEVENIR HÔPITAL OU STRUCTURE DE SANTÉ PROMOTEUR DE SANTÉ : QUELS AVANTAGES?

11 Échanges avec la salle QUESTION POSÉE DANS LE PUBLIC : «Le docteur Martin a fait commencer la promotion de la santé après la naissance. Mais comment l intégrer pour les enfants à naître, sachant que les inégalités de santé existent avant la naissance?» THANH LE LUONG RÉPOND : «À la suite des expérimentations canadiennes sur les interventions précoces autour de la grossesse, l Inpes a mis en place un projet expérimental baptisé PANJO (Promotion de la santé et de l attachement des nouveau-nés et de leurs jeunes parents). Il s agit d organiser, en lien avec les PMI, des visites à domicile de promotion de la santé auprès des femmes enceintes.» QUESTION POSÉE DANS LE PUBLIC : Une représentante de l ARS Guadeloupe indique que le taux d analphabétisme est élevé dans cette collectivité d Outre-Mer. Pour cette représentante, «les messages de prévention n ont donc pas réellement d impact». Elle rappelle que «le chercheur et enseignant Éric Breton met en lumière le fait que l espérance de vie à bac + 2 est supérieure à l espérance de vie à bac 2» et elle insiste sur ce point : «Les inégalités de santé se construisent dès le plus jeune âge.» THANH LE LUONG PRÉCISE : «Pour agir sur les déterminants, une démarche intersectorielle doit être mise en place. L un des programmes de l Inpes consiste à travailler sur la littératie 3, afin d assurer l accès d un public moins armé aux informations lui permettant d agir sur sa santé.» 3 «Aptitude à comprendre et à utiliser l information écrite dans la vie courante, à la maison, au travail et dans la collectivité en vue d atteindre des buts personnels et d étendre ses connaissances et ses capacités.» (OCDE. La littératie à l ère de l information [rapport]. Paris : Les Éditions de l OCDE, 14 juin 2000 : 211 p. En ligne : [dernière consultation le 03/02/2015]). HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE 11

12 HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE Améliorer la qualité de vie des usagers Usagers Présentation de pratique de terrain FRANÇOIS MARTIN Praticien hospitalier, médecin de santé publique, centre hospitalier de Dreux Cette présentation reflète un travail d équipe et une pratique de santé publique qui s intéresse aux déterminants de santé. La structuration et la mise en œuvre de l unité que je vais vous présenter et qui est garante de l implication d un centre hospitalier dans la promotion de la santé doivent beaucoup aux compétences d Isabelle Aujoulat, Florence Da Silva et Sylvain Decelle, qui en ont été les coordinateurs successifs. En 1996, c est dans le cadre de l élaboration des projets d établissements hospitaliers et après une étude des besoins de santé de la population du bassin de vie de Dreux qu une unité de prévention et d éducation (UPE) a vu le jour et a d emblée été identifiée comme axe stratégique de développement de l hôpital, mais sans bénéficier d autre moyen que mon mi-temps de praticien hospitalier au sein de cette unité et la responsabilité du centre de lutte antituberculeuse (Clat). La rencontre avec les hôpitaux promoteurs de santé de ces années (chartes de Vienne et Budapest) a permis la modélisation, puis la mise en œuvre de cette unité. L action la plus exemplaire a concerné le tabac, avec la mise en place d un modèle intégratif qui a obtenu le prix MNH des hôpitaux sans tabac, témoignant ainsi de la pertinence des concepts proposés par le Réseau des hôpitaux et structures de santé promoteurs de santé. Usagers Une approche intégrée : l exemple du dispositif d information, d éducation et d aide à l arrêt du tabac du CH Dreux (prix MNH) Actions de promotion de la santé en direction des PATIENTS Aide à l arrêt : consultations individuelles, groupe de parole, relaxation, conseils diététiques, suivi Accès aux substituts nicotiniques en cas d hospitalisation FORMATION du personnel Dispositif TABAC Actions de promotion de la santé en direction des PERSONNELS du CH Accès au dispositif de sevrage Enquête sur le tabagisme du personnel hospitalier Actions d éducation pour la santé dans les écoles et les quartiers Actions de promotion de la santé en direction de la COMMUNAUTÉ Travail en RÉSEAU Comité de prévention du tabagisme (RHST) : implication des services (para) médicaux, administratifs et techniques Actions de promotion de la santé : dimension INSTITUTIONNELLE Extrait du diaporama présenté par François Martin le 13/11/ DEVENIR HÔPITAL OU STRUCTURE DE SANTÉ PROMOTEUR DE SANTÉ : QUELS AVANTAGES?

13 Sur le plan de la précarité sociale, l UPE s est rapidement impliquée dans la politique de la ville en devenant, avec les villes de Dreux et Vernouillet, le lieu de la coordination de l atelier Santé-Ville (ASV) puis du contrat local de santé (CLS). Ce modèle intégratif, qui prévoit l implication d un médecin généraliste dans le dispositif Pass (Permanence d accès aux soins de santé) et permet la délocalisation du dispositif dans une épicerie sociale, est à l origine d un prix UNCCAS délivré par les centres communaux d action sociale. Cette multiplicité des activités témoigne de la faisabilité de la promotion de la santé à l hôpital, s il n est pas seulement cantonné à être un plateau technique tarifant à l acte. Pour cela, les stratégies de prise en compte des déterminants de santé et l approche globale de la personne sont les prérequis de la réorientation des services de santé, évoquée par la charte d Ottawa. Des dispositifs permettant «d aller vers» la personne sont susceptibles d impacter cette réalité de santé publique (la politique territoriale des contrats locaux de santé en est un bon exemple) et le cadre conceptuel des hôpitaux promoteurs de santé permet l articulation de dispositifs universels et «ciblés». Éducation thérapeutique du patient : une approche transversale L UPE est devenue le lieu ressource d une unité transversale d éducation des patients qui accompagne aujourd hui une dizaine de programmes autorisés. Elle permet d assurer la difficile et contraignante logistique administrative de la mise en œuvre et des évaluations (annuelles et quadriennales) des programmes, tout en assurant des files actives suffisamment significatives (environ patients). Le centre hospitalier dispose aujourd hui d une équipe transversale de 8 infirmières et 2 diététiciennes diplômées en éducation thérapeutique. Détachées de leur service d origine, ces 10 personnes font de l ETP à temps plein. Elles sont en relation les unes avec les autres et elles coordonnent des programmes qui bénéficient aux patients suivis en consultation externe ou en hospitalisation (dans un territoire de santé en désert médical et paramédical). Par ailleurs, en 2005, l université a confié à l UPE la responsabilité de l organisation de diplômes universitaires en éducation pour la santé et en éducation thérapeutique. La capacité de l UPE à articuler la mise en œuvre d actions de promotion de la santé (par approche populationnelle ou par déterminant de santé) et à modéliser des pratiques, est un levier pour la recherche interventionnelle en promotion de la santé. 13 HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE

14 HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE Usagers Bilan des activités de promotion de la santé au CH de Dreux ADDICTOLOGIE PRÉVENTION ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE Tabacologie Alcoologie Pass (Permanence d accès aux soins de santé) Clat (Centre de lutte antituberculeuse) Ciddist (Centre d information, de dépistage et de diagnostic des IST) Centre de vaccinations UPE (Unité de prévention et d éducation) : - atelier Santé-Ville ; - bilan de santé (CES/CPAM) ; - centre documentaire à disposition des professionnels et des patients ; - diplôme universitaire Éducation pour la santé Éducation thérapeutique. Asthme, BPCO Risque des anticoagulants Rhumatismes inflammatoires Chirurgie (stomies) Diabète (1, 2, gestationnel) VIH, schizophrénie : 11 programmes autorisés HPH Inpes 2013 Usagers Réaction du grand témoin CLAUDE RAMBAUD Vice-présidente, Collectif interassociatif sur la santé (Ciss) Je vous remercie de donner la parole à une représentante des usagers. L amélioration de la qualité de vie des usagers soulève la question de la place des hôpitaux et structures de santé dans la promotion de la santé, alors que la tradition curative reste forte dans les établissements. Mais il y a plusieurs signes encourageants. Une impulsion à la promotion de la santé a été donnée dans les années 1970, puis par les réformes de 1986 et Les projets de loi de financement de la Sécurité sociale comportent désormais des lignes budgétaires dédiées aux personnes non hospitalisées. Les établissements doivent maintenant construire avec les ARS un projet d établissement au plus proche des besoins de la population. Aujourd hui, le maillage territorial est extraordinaire et les hôpitaux locaux pénètrent au cœur des territoires. De plus, ces centres hospitaliers sont conduits à prendre en charge un nombre croissant de patients atteints de maladies chroniques, en particulier en zone rurale. Par ailleurs, il y a le soi-disant 4 déficit de l Assurance maladie et la pénurie de ressources que l on nous annonce. Telle Shiva, à la fois déesse de la vie et de la mort, chaque politique possède son envers. Ainsi, on loue souvent l avance des Britanniques en matière de promotion de la santé, mais on oublie ses revers, comme l absence de prise en charge de la dialyse au-delà d un certain âge. Notre politique comporte aussi ses côtés positifs. Pour lutter contre la diminution des ressources en santé, ou du moins pour faire face à ce besoin croissant de moyens financiers, il faudra en effet réduire les maladies. Nous sommes au pied du mur. Or, nos structures de santé peuvent répondre à cet objectif en développant une offre nouvelle en matière de promotion de la santé. Par exemple en ce qui concerne la périnatalité. Il s agit là d actions possibles sur le plan collectif. Sur le plan individuel, 14 4 Comme s il pouvait y avoir un déficit de ce qui fait partie du capital structurel de l État, mais c est une façon de parler. DEVENIR HÔPITAL OU STRUCTURE DE SANTÉ PROMOTEUR DE SANTÉ : QUELS AVANTAGES?

15 il faut prendre en compte la problématique du stress du patient face à sa maladie, qui va nuire à la qualité de sa prise en charge. Toutes les actions d amélioration de la qualité de vie doivent tenir compte de ce facteur, d autant qu il existe des liens chimiques entre le stress et l évolution d une maladie. Concernant la qualité de vie des usagers, je voudrais également insister sur l exemple de la nutrition. Car si des progrès ont été faits dans le domaine de l hygiène, il reste une marge d amélioration importante pour la nutrition. Les cahiers des charges signés avec des prestataires extérieurs sont basés sur le grammage, c est-à-dire sur la quantité. Or, il importe de se baser aussi sur la qualité nutritionnelle d un plateau. J ai accompagné récemment un proche hospitalisé pour un cancer du pancréas en phase terminale et qui ne pouvait quasiment plus manger : les cinq éléments de son plateau-repas étaient composés essentiellement de protéines animales. Il y a vraiment des progrès à faire sur la nutrition, qui concerne tous les malades. L Inpes devrait donc s emparer de ce sujet. Échanges avec la salle De gauche à droite : François MARTIN, Claude RAMBAUD, Pascal LEMIEUX, Thanh LE LUONG INTERVENTION DANS LE PUBLIC : «Les enfants à naître sont les seuls à ne pas bénéficier de l interdiction du tabagisme passif. Par ailleurs, les substituts nicotiniques ne sont pas remboursés comme des médicaments. Or les femmes en situation de vulnérabilité sociale sont celles qui fument le plus et ne sont pas aidées. Les pouvoirs publics doivent s intéresser à ce problème de santé publique qu est la santé des générations futures.» CLAUDE RAMBAUD RÉAGIT : «Dans les pays anglo-saxons, les professionnels de santé profitent du temps de passage des mères dans les hôpitaux pour mener des actions d éducation de base (hygiène du nouveau-né, allaitement, nutrition, environnement). En France, les établissements ne savent pas s inscrire dans ces démarches. Bien que les temps de passage soient plus courts, il est possible de mener des actions d éducation peu coûteuses et qui peuvent rapporter beaucoup. En effet, la prévention diminue les coûts de santé tout en améliorant le bien-être de la personne. 15 HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE

16 HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE La situation des femmes à la sortie de la maternité est inquiétante : toutes n ont pas la chance d avoir une mère ou une grand-mère pour les éduquer aux soins à apporter à l enfant. À titre d exemple, dans les Hauts-de-Seine, j ai initié un projet de création de maison d accueil pour les femmes enceintes ne pouvant pas retourner rapidement chez elles, mais il n a malheureusement pas abouti. L éducation à la santé autour de la naissance est un moment important pour la santé de la mère et pour le capital santé de l enfant. Il reste encore beaucoup à faire en matière de prévention et d éducation.» REMARQUE DANS LE PUBLIC : «Les représentants des usagers se sont vu accorder une vraie place à l hôpital, mais leur action ne semble pas assez structurée. Ils pourraient cependant être l aiguillon de la structure pour promouvoir davantage la promotion et l éducation pour la santé.» CLAUDE RAMBAUD ACQUIESCE : «Dans les structures hospitalières, les représentants des usagers sont assez isolés dans l exercice de leur mission face aux sachants, alors qu ils peuvent jouer ce rôle d aiguillon. Aux États-Unis, la notion d engagement des patients est de plus en plus évoquée. Parler de l aspect militant oblige les représentants des usagers à se structurer, à se repositionner dans cet espace où ils vont apporter quelque chose de nouveau, de différent, et parfois même introduire un débat contradictoire.» THANH LE LUONG AJOUTE : «L Inpes a créé une chaire de formation en promotion de la santé à l École des hautes études en santé publique de Rennes. Cette chaire peut tout à fait s ouvrir à la formation des représentants des usagers.» TÉMOIGNAGE DANS LE PUBLIC : Un médecin coordonnateur dans une structure d hospitalisation à domicile ayant une approche médico-psychosociale globale témoigne : «Ma formation en éducation thérapeutique m a conduite à inscrire l ETP dans le champ de la promotion de la santé. Depuis quatre ans, j ai engagé un programme d éducation thérapeutique en sortie de maternité de niveau 3 avec une formation à destination de l ensemble de l équipe pluriprofessionnelle et un concept de promotion de la santé visant à établir non seulement les thématiques prioritaires autour de l allaitement, mais aussi celles relevant de la qualité de vie et de la relation mèreenfant, puisque les études scientifiques montrent combien ce lien précoce va éviter les manifestations de violence au moment de l adolescence.» Cependant, ce médecin s interroge sur la pérennité de ce programme, qui n est pas financé, en insistant sur le fait que «l éducation thérapeutique n est quasiment pas valorisée en hospitalisation à domicile», et juge la situation alarmante. CLAUDE RAMBAUD INDIQUE : «Des financements peuvent être recherchés du côté des missions d intérêt général (Mig). Un débat doit avoir lieu au sein des ARS.» 16 DEVENIR HÔPITAL OU STRUCTURE DE SANTÉ PROMOTEUR DE SANTÉ : QUELS AVANTAGES?

17 RÉACTION DANS LE PUBLIC : «Il n y a pas d harmonisation au niveau des financements des ARS, les soins sont dissociés de la prévention.» CLAUDE RAMBAUD PRÉCISE : «L importance de la prévention primaire doit également être prise en compte.» TÉMOIGNAGE DANS LE PUBLIC : Une représentante de l initiative «Hôpital ami des bébés» (Ihab) explique qu «en ce qui concerne la périnatalité, cette initiative, mise en place en 1991, offre aux maternités et services de néonatalogie un cadre dans lequel il est possible de concourir non seulement à la promotion de l allaitement et à sa gestion, mais aussi à l accueil des nouveau-nés et des prématurés avec l implication des parents». QUESTION POSÉE DANS LE PUBLIC : «Quelle est la perception de l offre de soins de la part des usagers? Les militants sont-ils représentatifs des attentes des usagers et l offre en éducation thérapeutique correspond-elle à leurs besoins?» CLAUDE RAMBAUD RÉPOND : «La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) de 2009 a fait entrer l ETP dans un registre médical. Elle doit être mieux intégrée à la prise en charge des patients. Ces derniers ne sont peut-être pas assez intéressés par l ETP, mais il faut s interroger sur l offre qu on leur propose : il y a du chemin à faire des deux côtés. Il est important d améliorer la promotion de l éducation thérapeutique auprès des patients. De nombreux établissements mènent encore trop peu d actions en éducation thérapeutique, même si l exemple du centre hospitalier de Dreux montre qu un grand nombre de pathologies peuvent être impactées.» QUESTION POSÉE DANS LE PUBLIC : «De quelle façon le centre hospitalier de Dreux a-t-il pu atteindre une file active de patients?» FRANÇOIS MARTIN EXPLICITE : «Au centre hospitalier de Dreux, la file active de patients porte sur l ensemble des activités du pôle. En éducation thérapeutique, la file active est de patients, ce qui résulte d une démarche structurée. En effet, les infirmières coordinatrices de chaque programme ont mis en œuvre une stratégie de recrutement des patients. Les associations d usagers constituent des relais efficaces, permettant aux patients de s adresser aux coordinatrices des programmes. Les plus à même d orienter les patients aujourd hui, outre les professionnels de santé, sont les associations d usagers.» 17 HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE

18 HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE Développer un milieu de travail favorable à la santé Professionnels Présentation de pratique de terrain ÉLIANE FAGUAIS Référente territoriale «Éducation pour la santé et éducation thérapeutique» du groupement de coopération sanitaire «Accompagner et soigner ensemble dans le Bessin Pré-bocage» AURÉLIE LAUNAY Référente territoriale «Éducation pour la santé et éducation thérapeutique» du centre hospitalier de Lisieux L action du réseau des référents territoriaux de Basse-Normandie ÉLIANE FAGUAIS La Basse-Normandie dispose d une organisation favorisant la promotion de la santé au sein des établissements sous forme de réseau. En 2009, des missions relatives à l éducation thérapeutique ont été confiées à ce réseau. Puis, à la faveur de la loi HPST, le poste de «chargé de projet en éducation pour la santé» a évolué vers celui de «référent territorial en éducation pour la santé et éducation thérapeutique». Ce réseau de référents territoriaux s adresse aux professionnels de santé, de l éducation, du social et du médico-social, ainsi qu aux bénévoles des mêmes secteurs et aux élus des collectivités territoriales qui souhaitent développer des projets de santé dans le domaine de l éducation et de la promotion de la santé, ou encore dans celui de l éducation thérapeutique. Rattaché aux centres hospitaliers, ce réseau est coordonné par l instance régionale d éducation et de promotion de la santé (Ireps) et financé par l ARS. AURÉLIE LAUNAY Ce réseau a la particularité d adhérer au Réseau HSPS. Il propose un accompagnement reposant sur quatre piliers : Usagers - Coordonner, impulser, animer des actions d éducation pour la santé/éducation thérapeutique du patient (EPS/ETP) au sein des établissements, - Favoriser l accès aux informations en santé ; Professionnels - Coordonner, impulser des actions d EPS/ETP, - Apporter un soutien méthodologique aux acteurs, - Intervenir en formation initiale et continue, - Favoriser l accès aux informations en santé ; Communauté et territoire - Favoriser le développement de projets communs ville/hôpital, - Apporter un soutien méthodologique aux acteurs, 18 DEVENIR HÔPITAL OU STRUCTURE DE SANTÉ PROMOTEUR DE SANTÉ : QUELS AVANTAGES?

19 - Orienter les acteurs vers les ressources ; Environnement - Favoriser le développement de projets communs ville/hôpital (développement durable), - Favoriser l accès aux informations en santé. Un projet innovant : «Vaccin de corps et d esprit» AURÉLIE LAUNAY Ce projet fait référence au pilier «professionnels» que nous venons d évoquer. Il utilise le théâtre comme outil de médiation pour diffuser des messages sur la vaccination auprès des professionnels de santé. Des professionnels ont volontairement participé à cette démarche visant à adopter une approche positive de la santé et de la vaccination via une intervention par les pairs. ÉLIANE FAGUAIS Afin d améliorer l impact de la Semaine européenne de la vaccination (SEV), la commission «Promotion de la vaccination» de l ARS de Basse- Normandie a décidé de recourir en 2014 à d autres modalités de médiation comme le théâtre. Ont été associés à ce projet les référents territoriaux de trois établissements (CHU de Caen, centre hospitalier de Bayeux, centre hospitalier de Lisieux), ainsi que les référents culturels hospitaliers desdits établissements et des partenaires culturels des trois territoires. Ce projet a été soutenu par la Direction de la santé publique de l ARS, dans le cadre du programme régional «Culture-Santé». Il a eu pour objectifs de : sensibiliser les professionnels à la promotion de la vaccination ; mobiliser l intérêt des professionnels à la participation d un projet de création artistique ; améliorer la couverture régionale en matière de vaccination. Professionnels Vaccin de corps et d esprit Démarche novatrice pour aborder les enjeux de la vaccination Utilisation de la forme théâtrale comme support de médiation Démarche participative et approche positive de la santé Stratégie d intervention par les pairs Extrait du diaporama présenté par Éliane Faguais et Aurélie Launay le 13/11/ HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE

20 HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE AURÉLIE LAUNAY Un groupe de travail a été constitué avec des personnels de santé des trois établissements afin d élaborer une réflexion partagée sur les messages de santé et les idées reçues en matière de vaccination. Les saynètes ont été écrites par une comédienne de la Comédie de Caen et la création du spectacle a associé les personnels de santé. Les participants ont répété pendant 32 heures dont 8 partagées par les trois établissements : les professionnels de santé des différentes structures se sont alors regroupés au théâtre de Caen pour travailler ensemble, ce qui a créé une dynamique territoriale sur cette thématique de la vaccination. Les représentations ont été jouées au sein des établissements lors de la SEV. Un reportage vidéo a été réalisé. Cette pièce de théâtre nous a également permis de concevoir un outil de prévention. Il y a eu environ 550 participants aux représentations de théâtre. À l issue de celles-ci, 156 professionnels de santé ont répondu à un questionnaire d évaluation qui a mis en évidence le souhait des participants de poursuivre la démarche. En effet, 90 % des répondants estiment que le théâtre est un moyen très pertinent ou pertinent pour communiquer autour de la vaccination, 86 % jugent les saynètes intéressantes ou très intéressantes, 69 % ont trouvé des réponses à leurs questions et 42 % déclarent qu ils évoqueront le sujet avec leur médecin traitant lors de leur prochaine consultation. Enfin, 87 % pensent que cette action mérite d être renouvelée. Professionnels Vaccin de corps et d esprit Évaluation Souhait des personnels de santé de poursuivre l aventure Implication des professionnels Constitution d un groupe de travail collégial Reportage vidéo et création d un outil de prévention Réflexion partagée sur les messages de santé et idées reçues en matière de vaccination Représentations jouées au sein des établissements lors de la SEV Écriture de saynètes par un auteur comédien Mise en scène et répétitions avec les personnels de santé dans chaque établissement Création du spectacle associant personnels de santé et/ou amateurs de théâtre Schéma résumant les différentes étapes du projet ÉLIANE FAGUAIS Au-delà des spectateurs, cette action a également eu un impact sur les professionnels acteurs que nous n avions pas imaginé. Interrogés sur 20 DEVENIR HÔPITAL OU STRUCTURE DE SANTÉ PROMOTEUR DE SANTÉ : QUELS AVANTAGES?

21 leurs motivations, les professionnels de santé ont notamment répondu que cette démarche leur avait permis de «relever un petit défi». Certains ont souligné «le caractère innovant du projet dans le cadre de la prévention», ou encore «l envie de découvrir le théâtre côté scène, de s obliger à aller au-delà de ses limites». S agissant de l effet de ce projet sur les acteurs, nous avons relevé les verbatim suivants : «Beaucoup de plaisir et de complicité», «une satisfaction personnelle, un objectif atteint!», «me découvrir des possibilités que j ignorais», «m a permis de faire sauter certaines barrières que je m imposais dans ma vie professionnelle», «m a permis de prendre confiance en moi». Le bilan de cette action réalisé par l ARS est plutôt positif. Les perspectives se situent à trois niveaux : création d un support de promotion de la vaccination mis à disposition des acteurs de terrain, via le réseau des référents territoriaux et l Ireps ; création d une troupe de théâtre «Promotion de la santé» mobilisant les personnels de santé ; délocalisation des représentations de théâtre vers d autres structures de soins. AURÉLIE LAUNAY Ce projet a intégré les autres piliers de la promotion de la santé que sont les usagers, la communauté et le territoire. Les représentations ont été jouées dans les halls des établissements, ce qui a permis de donner aux usagers une autre image de l hôpital. Une représentation tout public a également eu lieu à la Comédie de Caen. Le support pédagogique de prévention, édité sur DVD, pourra être utilisé dans le cadre de la formation initiale des professionnels de santé et paramédicaux, et pourra permettre d aborder l utilité de la vaccination auprès des enfants. En revanche, ce projet n a pas inclus d actions spécifiques à destination de l environnement. Par exemple, le sujet du recyclage des aiguilles n a pas été évoqué. Un extrait de la vidéo «Vaccin de corps et d esprit : un projet Culture-Santé 2014» a été diffusé à la fin de cette présentation. Extraits du verbatim : ISABELLE AUBÉ, chef de projet «Culture-Santé», agence régionale de santé de Basse-Normandie : «Ce projet consistait, par le biais de la médiation culturelle, à interpeller les professionnels de santé sur l importance d être vacciné. Il s inscrit dans le cadre de la Semaine européenne de vaccination C est un projet assez ambitieux, puisqu il implique trois établissements de santé. C est une démarche collective et participative, qui implique trois groupes d une dizaine d agents hospitaliers. Les trois groupes pourront déambuler dans les services et jouer des sketches portant sur l importance de la vaccination aujourd hui.» LAURE WOLF, auteur des textes et metteur en scène du groupe, Comédie de Caen/CHU de Caen : «J ai écouté les gens : pourquoi ils se vaccinent ou non, ce qui les motive ou pas, quelles sont leurs peurs. Il s agissait de soulever ces questions pour ne pas les éviter et en rigoler, aussi. Souvent, la peur individuelle est un peu ridicule par rapport au bien collectif.» 21 HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE

22 HÔPITAUX ET STRUCTURES DE SANTÉ PROMOTEURS DE SANTÉ : DU CONCEPT À LA MISE EN ŒUVRE Réaction du grand témoin Professionnels VÉRONIQUE GHADI Chef de projet, Haute Autorité de santé De gauche à droite : Véronique GHADI, Pascal LEMIEUX, Aurélie LAUNAY, Éliane FAGUAIS Je trouve vraiment cette expérience formidable et porteuse de dynamique, car vous avez réussi à inscrire la notion de vaccination, question de santé à proprement parler, dans une démarche participative. Vous avez donc fait vivre la notion d empowerment en impliquant les professionnels dans l énoncé des messages. Ce faisant, vous avez probablement atteint un objectif en santé qui va au-delà de la question de la vaccination. Pour ces professionnels, vous avez vraiment été promoteurs de santé. Nous avons pu constater comment, en leur redonnant le contrôle sur cette thématique, vous leur avez permis de se valoriser et de prendre plaisir à travailler ensemble. Leur santé psychique et physique est sans doute meilleure depuis qu ils ont participé à ce projet. Vous n avez pas abordé uniquement les risques, mais provoqué un effet levier en ayant une approche positive de la vaccination. Votre présentation montre également l importance de l évaluation. La Haute Autorité de santé (HAS) incite à l évaluation des pratiques et des organisations. Les acteurs ne peuvent être impliqués que s ils mènent l expérience à son terme, et cela passe nécessairement par son évaluation. La HAS porte la notion de qualité de vie au travail depuis 2010 et est en phase avec le type de message que vous délivrez aujourd hui. La «porte d entrée» de la qualité de vie au travail n est pas centrée sur la santé des professionnels à proprement parler. Il s agit plutôt de développer une approche s intéressant aux changements technicoorganisationnels, qui prenne en considération les conditions de travail : la question de la santé physique et mentale des professionnels doit donc être prise en compte dès qu une modification de l organisation de l activité est envisagée (par exemple, l élargissement d horaires ou la fusion d établissements). Ce concept de qualité de vie au travail a été nourri par des négociations entre les partenaires sociaux, que ce soit pour le secteur privé à but lucratif, les fonctions publiques ou encore le secteur privé à but non lucratif. Conformément à sa définition, la qualité de vie au travail constitue une 22 DEVENIR HÔPITAL OU STRUCTURE DE SANTÉ PROMOTEUR DE SANTÉ : QUELS AVANTAGES?